試點(diǎn)耗材一票制

12月23日，河北省衛(wèi)健委發(fā)布《進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的實(shí)施方案》（下稱《實(shí)施方案》），明確要求開展耗材直接結(jié)算試點(diǎn)。

《實(shí)施方案》顯示，河北省將開展藥品耗材采購(gòu)直接結(jié)算試點(diǎn)。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材，探索由醫(yī)保部門直接結(jié)算。

切斷醫(yī)院和藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)之間的資金往來(lái),規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)行為，保障對(duì)藥企及時(shí)回款，調(diào)動(dòng)藥企參與集中帶量采購(gòu)和降低價(jià)格的積極性。

牽頭部門為河北省醫(yī)保局和河北省各市政府。

據(jù)了解，兩票制是指生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。如果醫(yī)保局跨過(guò)經(jīng)銷商和生產(chǎn)企業(yè)結(jié)款，就只需要開一次票，即“一票制”。

此外，今年11月山東省人民政府公布《山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)?fù)菩小皟善敝啤睂?shí)施方案》，明確指出山東省將試點(diǎn)“一票制”。

山東省將在試點(diǎn)城市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場(chǎng)供應(yīng)渠道簡(jiǎn)單的藥品試行“一票制”，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)以市、縣為單位采取聯(lián)合采購(gòu)、集中支付等形式，探索推行采購(gòu)“一票制”。

今年10月，江蘇省發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)全省高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)工作的通知》也表示，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)費(fèi)用全部通過(guò)省平臺(tái)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流合一，簡(jiǎn)稱“三流合一”。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，三流合一的主要目的是執(zhí)行一票制。

耗材一票制，鋪開的可能性不大

實(shí)行一票制的耗材，可能多是帶量采購(gòu)品種。

有業(yè)內(nèi)人士對(duì)賽柏藍(lán)器械表示，耗材帶量采購(gòu)可能出現(xiàn)和藥品帶量采購(gòu)一樣的情況，醫(yī)院和生產(chǎn)廠家結(jié)算，產(chǎn)品從工廠直接流向醫(yī)院終端。

某流通械企的相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)賽柏藍(lán)器械表示，對(duì)于器械或藥品流通企業(yè)，他們的收入來(lái)源一般有兩方面，產(chǎn)品差價(jià)和生產(chǎn)企業(yè)返利。

但因?yàn)楹牟恼勁泻蠼祪r(jià)太多，部分產(chǎn)品已經(jīng)沒(méi)有返利空間，不少械企和藥企也會(huì)選擇自行配送。這樣的話，產(chǎn)品在流通過(guò)程中其實(shí)只有一票，對(duì)流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)都是不得不做出的選擇。

實(shí)際上，一票制很可能只針對(duì)帶量采購(gòu)的耗材品種，鋪向其他品種的可能性不大。

因?yàn)槿绻泻牟氖┬幸黄敝疲敲匆患倚灯笠獙?duì)接上千醫(yī)院，一家醫(yī)院對(duì)接上萬(wàn)家械企， 不論是管理、配送還是售后都難以想象。

此外，耗材一票制鋪開也意味著大批流通企業(yè)淘汰，或者轉(zhuǎn)化為物流公司，只負(fù)責(zé)配送，不負(fù)責(zé)墊付款，像順豐、郵政一樣。

但是這基本不可能，因?yàn)榱魍ㄒ呀?jīng)是整個(gè)器械行業(yè)不可或缺的一環(huán)，醫(yī)療器械從械企到醫(yī)院，并不只是物流和配送這么簡(jiǎn)單，對(duì)終端醫(yī)院的銷售、管理、服務(wù)等都是不可或缺的環(huán)節(jié)，而且器械的生產(chǎn)門檻高于一般商品，大型流通集團(tuán)仍具有賣方市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)并主導(dǎo)供應(yīng)鏈。

目的不是淘汰械企

上述《實(shí)施方案》要求醫(yī)保直接結(jié)算，雖然可以稱作一票制，但目的并不在于淘汰經(jīng)銷商和器械流通企業(yè)，或許是為了提高械企積極性，保障今后耗材帶量采購(gòu)工作的順利推進(jìn)。

從供需角度分析，帶量采購(gòu)是集中買方，拿著一大批采購(gòu)量去和賣方械企談判，進(jìn)而擴(kuò)大買方優(yōu)勢(shì)，大幅砍價(jià)。

但是有個(gè)問(wèn)題，按照市場(chǎng)規(guī)律，產(chǎn)品價(jià)格高，則供給方生產(chǎn)量多，價(jià)格低則生產(chǎn)量少，但是帶量采購(gòu)相反，產(chǎn)品價(jià)格降低的同時(shí)，械企生產(chǎn)量還要提高，這和市場(chǎng)規(guī)律不符。

不過(guò)這也是耗材和藥品市場(chǎng)的特點(diǎn)之一，不能完全交由市場(chǎng)調(diào)控。

這種情況下，械企就要在價(jià)格降低且擴(kuò)大生產(chǎn)量的情況下，盡力降低成本。但是我國(guó)醫(yī)用耗材并不能簡(jiǎn)單通過(guò)擴(kuò)大生產(chǎn)量，產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，進(jìn)而降低成本。因?yàn)樯a(chǎn)成本只是耗材價(jià)格的一小部分，銷售成本才是大頭。

那么械企就要改變生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)模式，降低整體成本，但是改變了經(jīng)營(yíng)模式，砍掉了銷售團(tuán)隊(duì)，下次不中標(biāo)怎么辦？

這是械企帶量采購(gòu)的隱患之一，在這種困境下，如果械企還要面對(duì)半年甚至一年的回款期，財(cái)務(wù)費(fèi)用居高不下，那么械企參與帶量采購(gòu)積極性就會(huì)繼續(xù)大幅降低。

買方和賣方都積極參與，耗材市場(chǎng)的改革才能順利推進(jìn)，或許這才是國(guó)家和地方不斷發(fā)文，讓醫(yī)保直接結(jié)款，確保械企回款的原因所在，只不過(guò)醫(yī)保直接結(jié)款恰好是一票制。

例如今年11月，湖北省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》就明確表示，探索開展耗材采購(gòu)由醫(yī)保部門直接結(jié)算，目的是保障對(duì)企業(yè)及時(shí)回款，調(diào)動(dòng)企業(yè)參與集中帶量采購(gòu)和降低價(jià)格的積極性。